第３号様式（第６条関係）

令和４年度　　芽室町私立高等学校授業料預金口座振込申出書

令和４年　７月　　日

　　芽室町教育委員会　あて

申請者(保護者)　　　　　　　　　　　
住所　芽室町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　先に交付の決定を受けた令和４年度芽室町私立高等学校授業料補助金については、下記口座に振込み下さるよう申し出いたします。

記

　１　金融機関及び支店名(当該金融機関の〔　　〕内に○印をつける)
〔　　〕　北海道銀行 芽室支店
〔　　〕　帯広信用金庫 芽室支店
〔　　〕　芽室町農業協同組合 本所
〔　　〕　その他
　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合　　　　　　　　　　　本所・支所

　２　預金の種別(該当種別の〔　　〕内に○印をつける)
〔　　〕普通　〔　　〕組勘　〔　　〕当座　〔　　〕その他（　　　　　　）

　３　口座番号

　４　口座名義(カタカナで記入願います。)