予防接種法に基づく定期予防接種は、基本的には住民登録のある市町村で受けることになっています。

芽室町では、医師の判断またはやむを得ない事情等（長期入院、里帰り、進学等）により、町内で予防接種を受けることが困難な場合、予防接種費用を芽室町の基準額内で払い戻しを行っています。

対象

町内に住民登録があり、長期入院や里帰り、進学等のために長期間町外に滞在するなど、やむを得ない事情のある方

手続きの流れ

1.接種する医療機関を決めます。

2.芽室町に「町外の予防接種」を希望することを連絡します。（方法：電話0155-62-9733 、メール kosodate@memuro.net）

　・名前、生年月日、接種時期、医療機関、接種内容をお伝えください。

　・予診票が手元にない方はお申し付けください。

3.芽室町からご希望の医療機関での「接種が可能」であることの連絡を受けます。

4.「予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入し、芽室町子育て支援課子育て支援係へ提出します。（来庁、郵送、メール）

郵送先：〒082-8651  北海道河西郡芽室町東2条2丁目14　芽室町役場  　芽室町子育て支援課子育て支援係　宛て

5.「予防接種実施依頼書交付申請書」を提出後、１週間～２週間程度で『予防接種実施依頼書』を交付します。

※『予防接種実施依頼書』は即日発行できませんので、余裕をもって申請してください。また、接種後に『予防接種実施依頼書』を発行することもできませんので、ご注意ください。

　・「予防接種実施依頼書交付申請書」に記載いただいたご希望の医療機関へ『予防接種実施依頼書』を送付します。

　・申請者の方へ『予防接種実施依頼書』の交付完了について、お知らせ文書を送付します。

　予防接種実施依頼書交付申請書(87KB)

6.医療機関を予約し、受診して予防接種を受けます。

　・持参：お知らせ文書に同封している依頼書のコピー、予診票、母子健康手帳

　・接種後は医療機関窓口で、接種費用を全額支払います。（申請により、接種費用の一部または全額の払い戻しができます）

　※やむを得ず接種を取りやめる場合は、芽室町子育て支援課子育て支援係にご連絡ください。

7.接種後、接種費用の払い戻し申請をします。（来庁または郵送）

　※『予防接種実施依頼書』を発行していない場合や申請期限を過ぎた場合は、任意接種扱いとなり、払い戻しの申請ができません。

申請期限	接種を受けた日から起算して３か月以内
提出書類	・予防接種にかかった費用を証明できる領収書・明細書　（予防接種名、金額が記載されていることを確認してください） ・申請者の本人確認書類　（運転免許証やマイナンバーカードなど） ・申請者の振込先金融機関、口座がわかるもの（通帳など）のコピー
申請先	芽室町子育て支援課子育て支援係
申請後	申請内容の審査を行い、決定した場合は口座振り込みにより払い戻しを行います。

定期予防接種助成金交付申請(請求)書(95KB)

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