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事業者の方へTEL:0155-62-9720
庁舎開庁時間 8時45分～17時30分
現在地
更新日：2025年06月13日
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| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 指定履歴書（芽室町専門・業務職員） | 01-00 |
01-00ex |
||
| 審議会等委員応募申込書 | 01-20 |
|||
| 問い合わせ先 |
総務係（役場庁舎２階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 戸籍・住民票等交付申請書 | 01-01 |
本人申請例 委任例 |
||
| 郵送による戸籍・住民票等申請書 | 01-21 |
|||
| 住民異動届出書 | 01-02 |
01-02ex |
||
| 印鑑登録申請書 | 01-03 |
01-03ex |
||
| 印鑑登録引替交付申請書 | 01-04 |
01-04ex |
||
| 印鑑登録原票登録事項変更届出書 | 01-05 |
01-05ex |
||
| 印鑑登録廃止申請書 | 01-06 |
|||
| 印鑑登録証明書交付申請書 | 01-07 |
01-07ex |
||
| 印鑑登録廃止申請不受理・不受理取下げ届書 | 01-08 |
01-08 |
||
| 印鑑登録証明書交付申請不受理・不受理取下げ届書 | 01-09 |
01-09 |
01-09ex |
01-09ex |
| 暗証番号登録申請書 | 01-10 |
01-10 |
01-10ex |
01-10ex |
| 暗証番号変更申請書 | 01-11 |
01-11 |
01-11ex |
01-11ex |
| 暗証番号廃止申請書 | 01-12 |
01-12 |
01-12ex |
01-12ex |
| 委任状（印鑑登録及び廃止用） | 01-13 |
01-13 |
01-13ex |
01-13ex |
| 印鑑登録申請同意書 | 01-14 |
01-14 |
01-14ex |
01-14ex |
| 問い合わせ先 |
住民税務課 住民窓口係（役場庁舎1階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
|
課税証明 住民税務課 住民税係（役場庁舎1階） |
02-04 |
記載例 |
||
|
営業証明（02-05営業証明願、02-06諸証明申請書）
住民税務課 住民税係（役場庁舎1階） |
||||
|
納税証明（諸証明申請書） 住民税務課 納税係（役場庁舎1階） |
02-01 |
本人申請例 本人申請例（公課） 委任例 |
||
|
評価証明（諸証明申請書） 住民税務課 資産税係（役場庁舎1階） |
||||
|
建築証明（諸証明申請書） 都市経営課 建築住宅係（役場庁舎２階） |
||||
| 諸証明申請書 → 上記以外の証明申請（共通様式） |
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 行政文書開示請求書 | 03-01 |
03-01 |
03-01ex |
03-01ex |
| 行政文書等の写しの交付申請書 | 03-02 |
03-02 |
03-02ex |
03-02ex |
| 行政文書開示不服申立書 | 03-03 |
03-03 |
||
| 行政文書開示不服申立書補正書 | 03-04 |
03-04 |
||
| 行政文書開示申出書 | 03-05 |
03-05 |
||
| 任意的開示に関する苦情申出書 | 03-06 |
03-06 |
||
| 情報提供申出書 | 03-07 |
03-07 |
||
| 保有個人情報開示請求書 | 03-08 |
03-08 |
||
|
委任状（個人情報に係る開示請求用） |
03-08-01 |
03-08-01 |
||
| 保有個人情報の開示決定等に関する意見書 | 03-08-02 |
03-08-02 |
||
| 保有個人情報の開示の実施方法等申出書 | 03-08-03 |
03-08-03 |
||
| 保有個人情報訂正請求書 | 03-09 |
03-09 |
||
| 委任状（個人情報に係る訂正請求用） | 03-09-01 |
03-09-01 |
||
| 保有個人情報利用停止請求書 | 03-10 |
03-10 |
||
| 委任状（個人情報に係る利用停止請求用） | 03-10-01 |
03-10-01 |
||
| 問い合わせ先 |
総務課 契約法制係（役場庁舎２階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 芽室町妊婦健康診査費助成申請書 | 04-01 |
04-01 |
04-01ex |
04-01ex |
| 芽室町特定不妊治療費助成事業申請書 | 04-02 |
04-02 |
04-02ex |
04-02ex |
| 芽室町不育症治療費助成金交付申請書 | 04-28 |
04-28 |
||
| 芽室町不育症治療受診等証明書 | 04-29 |
04-29 |
||
| 問い合わせ先 |
子育て支援課 子育て支援係（役場庁舎１階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 身体障害者手帳交付申請書 | files/sintaishogai.pdf |
|||
| 療育手帳交付申請書 | files/ryoiku.pdf |
|||
| 自立支援医療（精神通院）・手帳 申請書 | files/ziritusien.pdf |
|||
| 自立支援医療 同意書 | files/douisho.pdf |
|||
| 日常生活用具 申請書 | files/nitizyoseikatu.pdf |
|||
| 日常生活用具 意見書 | files/ikensho.pdf |
|||
| 補装具 申請書 | files/hosougu.pdf | |||
| 問い合わせ先 |
健康福祉課障がい福祉係 電話：直通62-9723 Eメール：h-fukushi@memuro.net |
|||
|
住民異動届書 （国民健康保険 加入・脱退用） |
||||
| 問い合わせ先 |
健康福祉課国保医療係 電話：直通62-9723 |
|||
| 介護認定（新規・更新）申請書 | 04-16 |
04-16 |
04-16ex |
|
| 介護認定（変更）申請書 | 04-17 |
04-17 |
04-17ex |
|
| 介護認定等情報提供実施要綱 | 04-18out |
|||
| 介護認定等情報提供申請書 | 04-18 |
04-18 |
04-18ex |
|
| 介護保険低所得者支援事業申請書 | 04-19 |
04-19 |
04-19ex |
|
| 介護保険負担限度額認定申請書 | 04-20 |
04-20 |
04-20ex |
|
| 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 | 04-21 |
04-21 |
04-21ex |
|
| 送付先変更依頼申出書 | 04-22 |
04-22 |
04-22ex |
|
| 委任状 （介護保険の各種給付費に係る支給申請書用） ※振込先口座の名義人が被保険者と異なる場合に必要です |
04-24 |
04-24 |
||
| 委任状 （代理権の確認） ※任意代理人による申請書・届出書の手続の際にご利用ください |
04-25 |
04-25 |
||
| 住所地特例適用、変更、終了届 | 04-26 |
04-26 |
||
| 居宅サービス計画作成依頼届出書 | 04-27 |
04-27 |
04-27ex |
04-27ex |
| 問い合わせ先 |
高齢者支援課介護保険係 |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
|
ふるさと交流センター「やまなみ」使用許可申請書 産業振興課 農林企画係（役場第２庁舎1階） |
05-01 |
05-01 |
05-01ex |
05-01ex |
| めむろ駅前プラザ使用許可申請書 | 05-02 |
05-02 |
05-02ex |
05-02ex |
| めむろ駅前プラザ使用時の留意事項 | 05_02_01 |
|||
| めむろ駅前プラザ使用料 | 05_02_02 |
|||
| めむろ駅前プラザ使用取り消し（変更）申請書 | 05-03 |
05-03 |
05-03ex |
05-03ex |
| めむろ駅前プラザ特別設備設置承認申請書 | 05-04 |
05-04 |
05-04ex |
05-04ex |
| 問い合わせ先 |
めむろ駅前プラザ指定管理者 芽室町商工会 |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 芽室町集団研修施設「かっこう」使用許可申請書 | 05-05 |
05-05 |
||
| 芽室町勤労青少年ホーム使用許可申請書 | 05-06 |
05-06 |
||
| 芽室町ふるさと歴史館団体体験学習申込書 | 05-07 |
05-07 |
||
| 問い合わせ先 |
教育委員会 生涯学習課 社会教育係（役場庁舎２階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
|
総合体育館利用許可申請書 |
05-08 | 05--08 |
||
| 町営プール利用許可申請書 | 05-09 | 05--09 |
||
| 健康プラザ利用許可申請書 | 05-10 | 05--10 |
||
| 屋外体育施設利用許可申請書 | 05-11 | 05--11 |
||
| サッカー場（東6条南1丁目）利用許可申請書 | 05-12 | 05--12 |
||
| 問い合わせ先 |
教育委員会 生涯学習課 スポーツ振興係（総合体育館1階） |
|||
| 書式 | 様式（Word,Excel） | 様式（PDF） | 記載例（Word,Excel） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 芽室町公営住宅入居申込書 [A4 2P] | 06-01 |
06-01 |
06-01ex |
06-01ex |
| 住宅困窮状況申立書 [A4 2P] | 06-02 |
06-02 |
||
| 芽室町公営住宅同居承認申請書 | 06-03 |
06-03 |
06-03ex |
06-03ex |
| 芽室町公営住宅入居承継承認申請書 | 06-04 |
06-04 |
06-04ex |
06-04ex |
| 芽室町公営住宅収入申告書 | 06-05 |
06-05 |
||
| 芽室町公営住宅収入認定及び家賃決定に対する意見申出書 | 06-06 |
06-06 |
||
| 芽室町公営住宅家賃減免申請書 | 06-07 |
06-07 |
06-07ex |
06-07ex |
| 芽室町公営住宅家賃徴収猶予申請書 | 06-08 |
06-08 |
||
| 芽室町公営住宅居住の用以外の用途使用承認申請書 | 06-09 |
06-09 |
||
| 芽室町公営住宅模様替え・増築承認申請書 | 06-10 |
06-10 |
||
| 公営住宅の建替による新たな住宅への入居希望申出書 | 06-11 |
06-11 |
||
| 公営住宅駐車場使用許可申請書 | 06-12 |
06-12 |
||
| 芽室町公営住宅長期不使用届 | 06-13 |
06-13 |
||
| 芽室町公営住宅同居者異動届 | 06-14 |
06-14 |
||
| 芽室町公営住宅退去届 | 06-15 |
06-15 |
||
| 問い合わせ先 |
都市経営課 建築住宅係（役場庁舎２階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| ごみネット・サークル支給申請書 | 07-06 |
07-06 |
07-06ex |
07-06ex |
| 資源物分別回収事業助成申請書 | 07-07 |
07-07 |
07-07ex |
07-07ex |
| 資源物分別回収事業受入助成申請書 | 07-08 |
07-08 |
07-08ex |
07-08ex |
| 資源分別回収庫助成申請書 [A4 2P] | 07-09 |
07-09 |
07-09ex |
07-09ex |
| 資源分別回収庫設置事業報告書 | 07-10 |
07-10 |
07-10ex |
07-10ex |
| 墓地使用許可申請書 | 07-11 |
07-11 |
07-11ex |
07-11ex |
| 墓地使用料免除申請書 | 07-12 |
07-12 |
07-12ex |
07-12ex |
| 墓地使用権承継届 | 07-13 |
07-13 |
07-13ex |
07-13ex |
| 墓地使用権者代理人選任届 | 07-14 |
07-14 |
07-14ex |
07-14ex |
| 墓地返還届 | 07-15 |
07-15 |
07-15ex |
07-15ex |
| 改葬許可申請書 | 07-16 |
07-16 |
07-16ex |
07-16ex |
| 改葬許可申請書（複数用） | 07-20 |
07-20 |
07-20ex |
07-20ex |
| 問い合わせ先 |
環境土木課 生活環境係（役場本庁舎２階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 保育所（園）への各種申請方法について | 08-10 |
|||
| 教育・保育給付認定申請書 | 08-01 | 08-01 |
||
| 就労証明書 | 08-02 |
08-02 |
記載例 |
|
| 農村地域保育所入所申請書 | 08-03 |
08-03 |
||
| 保育施設退所届 | 08-04 |
|||
| 保育施設利用申告書 | 08-05 |
|||
| 利用者負担額減免申請書 | 08-06 |
|||
| 不服申立書 | 08-07 |
|||
| 休業期間中の継続利用届 | 08-08 |
|||
| 求職期間中の継続利用届 | 08-09 |
|||
| 問い合わせ先 |
子育て支援課 児童係（役場庁舎１階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 道路工事承認及び道路占用申請方法について [A4 3P] | 09-11ex |
09-11ex |
||
| 道路工事施工承認申請書（道路法第24条） | 09-01 |
09-01 |
||
| 道路占用許可申請（協議）書（道路法第32条及び35条） | 09-02 |
09-02 |
||
| 普通河川占用申請手順について [A4 4P] | 09-12ex |
09-12ex |
||
| 芽室町普通河川占用申請関係様式（Ａ） | 09-03 |
09-03 | ||
| 芽室町普通河川占用申請関係様式（Ｂ） | 09-04 |
09-04 |
||
| 芽室町普通河川占用申請関係様式（Ｃ） | 09-05 |
09-05 |
||
| 芽室町普通河川占用申請関係様式（Ｄ） | 09-06 |
09-06 |
||
| 芽室町普通河川占用申請関係様式（Ｅ） | 09-07 |
09-07 |
||
| 特殊車両運行許可申請書 | 09-21 |
09-21 |
||
| 併合申請車両諸元（総括）表 | 09-22 |
09-22 |
||
| 問い合わせ先 |
環境土木課 道路維持係（役場庁舎２階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 公園使用許可申請書 | 09-08 |
09-08 |
09-08ex |
09-08ex |
| 問い合わせ先 |
環境土木課 公園係 （役場庁舎２階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 明渠排水路作業予定届出書 | 09-09 |
09-09 |
09-09ex |
09-09ex |
| 明渠排水路作業実績報告書 | 09-10 |
09-10 |
09-10ex |
09-10ex |
| 問い合わせ先 |
農林課 土地改良係（役場庁舎２階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 開発行為許可申請書 | 10-01 |
10-01 |
||
| 資金計画書 [A4 2P] | 10-02 |
10-02 |
||
| 工事完了届出書 | 10-03 |
10-03 |
||
| 開発行為に関する工事の廃止の届出書 | 10-04 |
10-04 |
||
| 建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第1種特定工作物の新設許可申請書 | 10-05 |
10-05 |
||
| 設計説明書 [A4 2P] | 10-06 |
10-06 |
||
| 公共施設の管理者等に関する協議の経過書[A4 2P] | 10-07 |
10-07 |
||
| 開発行為の施行等同意書 | 10-08 |
10-08 |
||
| 設計者の資格に関する申告書 | 10-09 |
|||
| 宅地利用計画書 | 10-10 |
10-10 |
||
| 開発行為変更許可申請書 | 10-11 |
10-11 |
||
| 工事着手届 | 10-12 |
10-12 |
||
| 用途地域が定められていない土地の区域内における建築物の建築特例許可申請書 | 10-13 |
10-13 |
||
| 予定建築物等以外の建築等許可申請書 | 10-14 |
10-14 |
||
| 開発行為等に基づく地位の承継届出書 | 10-15 |
10-15 |
||
| 開発許可に基づく地位の承継承認申請書 | 10-16 |
10-16 |
||
| 開発登録簿写し交付請求書 | 10-17 |
10-17 |
||
| 開発行為又は建築に関する証明書等交付請求書 | 10-18 |
10-18 |
||
| 変更届 | 10-19 |
10-19 |
||
| 建築承認申請書 | 10-20 |
10-20 |
||
| 開発登録簿閲覧表 | 10-21 |
10-21 |
||
| 住宅用家屋証明申請書 [A4 3P] | 10-23 |
10-23 |
||
| 土地売買等届出書 | 09-13 |
09-13 |
09-13ex |
|
| 上記 問い合わせ先 |
都市経営課 建築住宅係（役場庁舎２階） |
|||
| 居住誘導区域外での開発行為 | 09-14 |
|||
| 居住誘導区域外での建築等 | 09-15 |
|||
| 居住誘導区域外の届出内容変更 | 09-16 |
|||
| 都市機能誘導区域外での開発行為 | 09-17 |
|||
| 都市機能誘導区域外での建築等 | 09-18 |
|||
| 都市機能誘導区域外の届出内容変更 | 09-19 |
|||
| 誘導施設の休止・廃止 | 09-20 |
|||
| 上記 問い合わせ先 |
都市経営課 都市経営係（役場庁舎２階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 補助金等交付申請書 | 11-06 |
11-06 |
||
| 助成申込書 | 11-01 |
11-01 |
||
| 自治振興報償対象世帯数報告書 | 11-03 |
11-03 |
||
| 補助金等交付申請書 | 11-06 |
11-06 |
||
| 協働のまちづくり活動支援金申請書 | 11-07 |
11-07 |
||
| 補助事業等実績報告書 | 11-08 |
11-08 |
||
| 協働のまちづくり活動支援金報告書 | 11-09 |
11-09 |
||
| 個人予備登録申請書 | 11-12 |
11-12 |
||
| パートナー業務応募票 | 11-13 |
11-13 |
||
| パートナー業務報告書 | 11-14 |
11-14 |
||
| 役員改選名簿 | 11-15 |
11-15 |
||
| 問い合わせ先 |
魅力創造課 魅力創造係（役場庁舎２階） |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 不在者投票宣誓書（兼請求書） | 12-01 |
12-01ex |
||
| 選挙人名簿抄本閲覧申請書兼誓約書 | 12-02 |
12-02ex |
||
| 問い合わせ先 |
選挙管理委員会 |
|||
| 問い合わせ先 |
芽室消防署 予防課（芽室消防署２階） とかち広域消防事務組合ホームページ内「届出・申請様式」に公開されている様式をご利用ください。 |
|||
|---|---|---|---|---|
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 第１号様式 畜産農家施設等周辺環境総合整備 事業補助金交付申請書 |
15-01 |
15-01 |
||
| 第３号様式 畜産農家施設等周辺環境総合整備 事業工事完成届 |
15-02 |
15-02 |
||
| 第４号様式 畜産農家施設等周辺環境総合整備 事業実績報告書 |
15-03 |
15-03 |
||
| 問い合わせ先 |
農林課 畜産係 |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 芽室町子育て世帯新生活応援奨励金交付申請書 | 16-01 |
16-01 |
||
| 芽室町子育て世帯新生活応援奨励金交付決定変更申請書 | 16-03 |
16-03 |
||
| 芽室町子育て世帯新生活応援奨励金実績報告書 | 16-02 |
16-02 |
||
| 問い合わせ先 |
魅力創造課 魅力発信係 |
|||
| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
|---|---|---|---|---|
| 中古住宅購入世帯新生活応援奨励金 | 17-01 |
17-01 |
||
| 中古住宅購入世帯新生活応援奨励金 変更申請書 |
17-02 |
17-02 |
||
| 中古住宅購入世帯新生活応援奨励金 実績報告書 |
17-03 |
17-03 |
||
| 問い合わせ先 |
魅力創造課 魅力発信係 |
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| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
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| 住宅リフォーム等奨励金交付申請書 | 18-01 |
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| 住宅リフォーム等奨励金実績報告書 | 18-02 |
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| 工事金額変更理由書 | 18-03 |
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| 問い合わせ先 | 商工労政課 商業振興係 電話：0155-66-5964 Eメール：s-shougyou@memuro.net |
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| 書式 | 様式（Word） | 様式（PDF） | 記載例（Word） | 記載例（PDF） |
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| 農村部高齢者交通確保対策助成（タクシー運賃助成）について | 様式は地域交通のページに用意しております | |||
| 問い合わせ先 |
政策調整係（役場庁舎2階） |
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| 未登記家屋名義変更届 | こちらから様式をダウンロードしてお使いください。 |
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| 家屋滅失届 | こちらから様式をダウンロードしてお使いください。 |
| 共有資産代表者選定届 | こちらから様式をダウンロードしてお使いください。 |
| 相続人納税代表者届 | こちらから様式をダウンロードしてお使いください。 |
| 問い合わせ先 | 住民税務課 資産税係 （固定資産税のページはこちら） 電話：0155-62-9722 Eメール：z-shisanzei@memuro.net |
芽室町役場 商工労政課
TEL 0155-66-5964（直通）
〒082-8651 芽室町東2条2丁目14
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